Мастопатия (Фиброзно-кистозная болезнь)

С тех пор как учение о предраковых заболеваниях и состояниях получило всеобщее признание в онкологии, такие патологические состояния молочной железы, как мастопатия (узловая и диффузная дисгормональная гиперплазия), особенно с атипической пролиферацией эпителия, перестали вызывать сомнения в том, что они в определённом проценте случаев, но необязательно в каждом, могут являться предшественниками рака молочной железы (РМЖ).

Патогенез.

Молочные железы женщин в силу своих физиологических особенностей находятся в состоянии постоянной смены процессов пролиферации и инволюции, связанной с фазами менструального цикла и соответствующим им различным уровнем половых гормонов. На процессы пролиферации молочных желёз оказывают влияние прогестерон и эстрогены, а также гонадотропные гомоны передней доли гипофиза, a первую очередь фоликулстимулирующий гормон (ФСГ).

При исследовании гормонального статуса женщин с различными формами фиброзно-кистозной мастопатии, как правило, выявляются:

• абсолютная или относительная гестагенная недостаточность
• абсолютная или относительная гиперэстрогения
• изменение уровня гонадотропинов, нарушение соотношения ФСГ/ЛГ

В период беременности на процессы гиперплазии молочных желёз большое влияние оказывают гормоны, вырабатываемые плацентой. 

Деятельность желёз внутренней секреции, влияющих на процессы физиологической пролиферации эпителия молочных желёз, регулируется диэнцефало-гипофизарной системой и корой головного мозга. В процессе жизни женщин встречается большое число разнообразных вредных воздействий, нарушающих эту стройную нейрогуморальную регуляцию (аборты, воспалительные заболевания половых органов, функциональные и органические заболевания нервной системы и др.) и ведущих к развитию дисгормональных расстройств, резкому колебанию гормонального равновесия, изменению секреции половых и гонадотропных гормонов. Нарушения гормонального равновесия вызывают гормональную перестройку молочных желёз, которая в одних случаях не выходит за рамки физиологических вариантов, а в других, при условии активации рецепторного аппарата желёз, может перейти в патологический процесс. Эти причины способствуют развитию фолликулярных кист, персистирующих фоликулов в яичниках, развитию ановуляторных циклов, нарушению гормонального равновесия, в первую очередь в сторону гиперэстрогенизации. под влиянием гормональных сдвигов нарушаются процессы физиологической эволюции и инволюции в молочных железах, развиваются очаги патологической пролиферации эпителия. Суммируясь на протяжении многих лет, эти изменения ведут к развитию мастопатии, а в ряде случаев на их фоне развивается малигнизация. Связь риска развития мастопатии и рака молочной железы с воздействием экзогенных эстрогенов, применяемых в виде пероральных контрацептивов, изучается в настоящее время достаточно широко.

Имеются убедительные данные о сочетании изменений функции щитовидной железы с резким снижением уровня гормонов жёлтого тела. Существует представление о влиянии функции щитовидной железы как на тиреотропную функцию, так и на лютеинизирующую функцию гипофиза. В связи с этим у части больных мастопатией изменение состояние тиреотропной функции гипофиза может вызвать угнетение секреции лютеинизирующего гормона и нарушение овариального цикла, следствием чего и является возникновение патологических дисгормональных процессов в молочных железах. Отсюда следует, что применение микродоз йодида калия с целью стимуляции секреции лютеинизирующего гормона представляется рациональным средством для лечения больных мастопатией в комплексе таких мероприятий, как лечение функциональных и вегетативных неврозов, сопутствующих гинекологических заболеваний наряду с советами о нормальной половой жизни, необходимости заканчивать беременность родами и кормлением грудью.

В гормональном обмене большая роль принадлежит печени. Несмотря на ряд невыясненных вопросов, клинические наблюдения и экспериментальные исследования подтвердили тот факт, что нарушение функции печени сопровождается изменением гормонального баланса. Возникающие изменения в молочных железах могут быть связаны с гиперэстрогенизацией, вызванной нарушением инактивации эстрогенов при различных заболеваниях печени.

Таким образом, атипические пролиферативные изменения молочных желёз могут зависеть от сочетания различных факторов:

• Сопутствующие или перенесённые заболевания гениталий;
• Неблагоприятные факторы репродуктивного характера;
• Заболевания печени;
• Нарушения функции щитовидной железы;
• Длительные, тяжёлые психотравмирующие ситуации.

Терминология и классификация мастопатии

В литературе можно встретить множество терминов, обозначающие различные формы и стадии дисгормональной гиперплазии: «масталгия», «мазоплазия», «мастодиния», «болезнь Минца», «фиброаденоматоз», «мастопатия» и др. В связи с этим целесообразно пользоваться Международной гистологической классификацией опухолей молочной железы.

Клинически удобно выделять две формы мастопатии: диффузную и узловую. Такое деление заболевания удобно, так как оно определяет терапевтическую тактику врача.

Диффузная мастопатия

Диффузная мастопатияклинически проявляется болезненным набуханием молочных желёз (мастодиния), которая может усиливаться во 2-ю фазу цикла, выделениями из сосков (серозными, грязно-зеленоватыми и др.). При пальпации молочных желёз определяется грубая дольчатость, тяжистость и мелкая зернистость, выраженная в одной или обеих молочных железах. Боли и уплотнения в молочных железах и выделения из сосков при диффузной мастопатии бывают непостоянными и могут периодически усиливаться и уменьшаться, особенно после начала менструации. Встречается эта форма чаще у молодых, менструирующих женщин.

Узловая мастопатия

Узловая мастопатия является следующей стадией заболевания. Она характеризуется появлением постоянных очагов уплотнения в одной или обеих молочных железах, причём эти уплотнения могут быть одиночные и множественные. Кроме этих уплотнений сохраняются признаки диффузной мастопатии: грубая дольчатость, зернистость, тяжистость, выделения из сосков. Такие симптомы, как «умбиликации», «лимонной корки», утолщение складки ареолы, втяжение соска, при фиброзно-кистозной мастопатии отсутствуют, регионарные лимфатические узлы не должны быть увеличены.

Разделение мастопатии на диффузную и узловую формы удобно для клиницистов, однако морфологически при доброкачественных дисплазиях различают две основных формы: непролиферативную и пролиферативную. К факультативному предраку относят пролиферативные формы мастопатии с гиперпластическими разрастаниями эпителия и дисплазией.

Раннее выявление патологических изменений в молочной железе является целью программы скрининга рака молочной железы, проводимой в ряде стран, начиная с 1970 г. Возможности более раннего, чем при осмотре, выявления опухолей очень маленького размера (менее 1 см) с помощью маммографии не ставит под сомнение эффективность этого метода. Большие надежды возлагается на УЗИ молочных желёз, особенно у женщин до 30 лет. Необходимо также пропагандировать самообследование молочных желёз у женщин всех возрастных групп.

Лечение мастопатии

Мастопатия нередко развивается на фоне хронических воспалительных процессов в половых органах, дисфункции яичников, заболеваний щитовидной железы, печени, функциональными расстройствами нервной системы. У каждой больной мастопатией следует выделять основную причину или фон, на котором развилось заболевание. Лечение необходимо начинать с воздействия именно на выявленную причину, что в ряде случаев может положительно сказаться на клинической симптоматике диффузной мастопатии. Больной могут быть даны советы о нормализации половой жизни, необходимости иметь беременность, роды с обязательным длительным кормлением ребёнка грудью.

Медикаментозное лечение

1. Микродозы йодида калия, направленные на нормализацию лютеиновой функции яичников.
2. Препараты, улучшающие функцию печени: корсин, легалон, эссенциале, хофитол, гептрал и др.
3. Лечение витаминами проводится с целью улучшения функции печени, принимающей участие в инактивации эстрогенов. Рекомендуются витамины В6, А, Е, а также аскорбиновая кислота, принимающая участие в образовании стероидных гормонов. Суточная доза витамина С должна составлять не менее 1 г. Триавит – препарат, в состав которого входит микроэлемент селен с витаминами А, С, Е.
4. Мастодинон – комбинированный препарат растительного происхождения. Устраняет неполноценность жёлтого тела яичников и дисбаланс между эстрадиолом и прогестероном. Нормализует 2-ю фазу менструального цикла.
5. Кламин – препарат, изготовленный из бурых морских водорослей, кроме комплекса природных биологически активных веществ содержит большую группу микроэлементов, включает калий, кальций, йод, серебро и др.
6. Седативные и успокаивающие средства, желательно растительного происхождения.
7. Целесообразно приём сборов трав, в состав которых входит валериановый корень, мелисса, пустырник, шиповник, календула, кукурузные рыльца, бессмертник. При нагрубаниях и болях в молочных железах во второй фазе цикла показано применение мочегонных средств, желательно растительного происхождения, которые добавляют к вышеуказанному сбору трав.

Гормональные средства системного действия

1. Парлодел – препарат, подавляющий секрецию пролактина, показан при гиперпролактинемии. При нормальном содержании пролактина и выраженной мастодинии препарат назначают во второй фазе цикла.
2. Даназол – ингибитор гипофизарных гонадотропных гормонов, прежде всего лютеинизирующего и фоликулостимулирующего. Особенно эффективен при сочетании эндометриоза и мастопатии.
3. Прогестины показаны больным, у которых дисплазия молочных желёз сочетается с гиперпластическими процессами в эндометрии, а также при прогестероновой недостаточности.
4. Прожестожель – натуральный прогестерон – в виде геля для местного применения на область молочных желёз. Прожестожель – это единственный гормональный препарат, применяемый местно и не вызывающий общих гормональных сдвигов.
5. В последние годы появляются публикации о применении антиэстрагенов (тамоксифена) для профилактики рака молочной железы у женщин в группе повышенного риска. Однако не следует забывать об осложнениях, которые могут возникнуть у женщин при его длительном применении: тромбофлебит, полипоз и рак эндометрия, катаракта. В настоящее время разработаны так называемые «чистые» антиэстрогены, обладающие выраженной антиэстрогенной активностью, но не дающие побочных эффектов, однако опыта по их применению при мастопатии в нашей стране нет.

При лечении мастопатии необходимо обратить внимание на особенности питания, а именно:

• Снижение избыточного веса;
• Ежедневное включение в рацион фруктов, овощей, злаков и других растительных продуктов (укроп, петрушка, сельдерей и др.);
• Снижение потребления животных жиров и другой высококалорийной пищи;
• Максимальное включение в рацион морепродуктов.

Консервативная терапия допустима лишь при диффузной форме мастопатии. Узловые формы мастопатии, внутрипротоковые папилломы и доброкачественные опухоли подлежат хирургическому лечению – секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием, в условиях онкологического учреждения.

Частота развития рака на фоне мастопатии неодинакова. Это зависит от длительности заболевания, периода наблюдения за больными с мастопатией и трактовки морфологами пограничных состояний.