Рекомендации по диагностике хронической венозной недостаточности в период беременности

Причины развития хронической венозной недостаточности (ХВН) у беременных женщин, осложнений беременности, связанных с патологией вен.

По данным обследования беременных женщин с ХВН, выявлены изменения в венозной системе нижних конечностей, малого таза, почек. Установлено, что варикозное расширение вен нижних конечностей и малого таза развивается у всех беременных, что приводит к изменению гемодинамических показателей сосудов почек. Целесообразно проводить ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей, малого таза и почек беременным женщинам для определение длительности венозного рефлюкса и осмотра зон приклапанных синусов.


Во время беременности в несколько раз возрастает риск тромботических осложнений. В 80% случаев причиной этого становятся патологические изменения вен, важнейшим из которых является хроническая венозная недостаточность (ХВН). Основными факторами развития ХВН во время беременности считают гиперкоагуляцию (повышенное свёртывание крови), венозный застой, снижение венозного возврата, синдром аорто-кавальной компрессии (сдавление нижней полой вены беременной маткой), гиподинамию, слабость сосудистой стенки, включая соединительную ткань и гладкую мускулатуру, дисфункцию и повреждение эндотелия вен, повреждение венозных клапанов, нарушение микроциркуляции.


В результате изучения системы гемостаза при ХВН сегодня известно, что увеличение уже в первом триместре беременности происходит возрастание уровня фибриногена со снижением концентрации важнейших проантикоагулянтов протеина S, без изменения концентрации протеина С и антитромбина III . Обнаружено, что у беременных с ХВН выявляются врожденные аномалии системы гемостаза, такие как генетический дефект гена метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР), мутация в гене протромбина, мутация V фактора (Leiden).


Достаточно часто у пациенток с ХВН наблюдаются такие осложнения беременности, как ранний токсикоз и гестоз (10%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (10%), патология пуповины (24-26%), несвоевременное излитие околоплодных вод (22-24%), слабость родовой деятельности (15%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (2%), кровотечение в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде (18%), послеродовой эндометрит (7%).


Обследование беременной с ХВН начинается со сбора анамнеза, в ходе которого необходимо выяснять не только семейный анамнез в отношении сосудистой патологии, но и другие факторы риска. Необходимо оценить цвет кожных покровов, локализацию измененных вен, наличие телеангиоэктазий. Нужно помнить, что расширение вен на передней брюшной стенке, над лоном и в области наружных половых органов характерно для ПТФБ и врожденной патологии глубоких вен. Чаще всего в данной ситуации обнаруживаются варикозные узлы на больших и малых половых губах (69%), в преддверии влагалища (12%), на боковых стенках влагалища (10%) . В типичных ситуациях появлению расширенных вен будет предшествовать клиника острого венозного тромбоза – отек с распирающими болями. В диагностическом плане важно отметить, что при ХВН после ночного отдыха отек уменьшается, но лишь в редких случаях проходит полностью.


Самым простым в выполнении методом представляется волюметрия – или определение окружности голени на уровне лодыжки (маллеолярный объем). В диагностике патологии венозной системы нижних конечностей и малого таза у беременных «золотым стандартом» на сегодняшний день признается ультразвуковое дуплексное ангиосканировние (УДС). Метод позволяет провести оценку морфологии венозной системы, определить наличие и продолжительность венозного рефлюкса, проследить динамику патологического процесса. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование рекомендуется выполнять не менее 3 раз во время беременности и через 1 месяц после родов.


Измененияе состояния венозной системы нижних конечностей, малого таза, почек  зависит от триместра беременности и влияет на течение беременности.


При ультразвуковом дуплексном ангиосканированиипри ХВН исследуются следующие сосуды: нижняя полая вена, общие и наружные подвздошные вены, общие, поверхностные, глубокие бедренные, подколенные, задние большеберцовые, большая и малая подкожные вены с обеих сторон, а так же почечные вены, междолевые и сегментарные вены почек. Исследование проводится натощак, в горизонтальном положении с применением гидродинамической пробы Вальсальвы. Пробы используются кратковременные (3-4 с) и малоинтенсивные. Во избежание сдавления нижней полой вены беременной маткой у пациенток во втором и третьем триместре исследование вен левой нижней конечности проводили в положении лежа на левом боку, а вен правой нижней конечности – на правом. Для полной характеристики венозной системы использовали В и М-режимы, режимы ЦДК и энергетического допплера. Оценивается проходимость сосудов, состояние клапанов вен с определением феномена сладжа, рассчитывается индекс эластичности – степень изменения просвета ОБВ, измеряемый отношением ее диаметров в положениях лежа и свободного ортостаза и определяющий тонус названной вены.


Диаметр общей бедренной вены (ОБВ) у женщин в первом триместре в положении стоя равен 0,9+0,01 см и увеличиваетя ко второму триместру до 1,3+0,08 см, а в третьем триместре до 1,41+0,1 см. При исследовании вен в положении лежа на соответствующем боку их диаметр  различается и  равен 0,9+0,02 см, 1,03+0,09 см, 1,3+0,2 см в I, II и III триместрах соответственно. Исследование диаметра подколенной вены (ПКВ) показывает сходные изменения. Так, стоя диаметр ПКВ возрастает с течением беременности и в I триместре составляет 0,61+0,1 см, во II триместре – 0,82+0,08 см, а в III – 0,86+0,1 . В положении лежа с течением беременности диаметр ПКВ так же увеличивается и равен 0,58+0,01 см, 0,6+0,04 см, 0,62+0,08 см в I, II и III триместрах соответственно. Вероятнее всего такие изменения связаны с увеличением ОЦК (объём циркулируещей крови) у беременных женщин и возникновением «венозной гиперволемии», что сопровождается уменьшением сократительной способности венозной стенки и увеличением ее податливости.

Изменение диаметра общей бедренной вены (ОБВ) и подколенной вены (ПКВ) у беременных женщин  (см)  

Подколенная вена (стоя)

Бедренная вена (стоя)

Подколенная вена (лежа)

Бедренная вена (лежа)

1 триместр

0,61+0,1

0,9+ 0,01

0,58+0,01

0,9+0,02

2 триместр

0,82+0,08

1,3+0,08

0,6+0,04

1,03+0,09

3 триместр

0,86+0,1

1,41+0,1

0,62+0,08

1,3+0,2

 

 В период беременности происходят изменения одного из маркеров, позволяющих прогнозировать течение варикозной болезни, которым,   по мнению сосудистых хирургов, является индекс эластичности. Индекс эластичности (ИЭ) в норме равен 1,37+0,11, его изменение (табл. 2) свидетельствует о снижении венозного тонуса и отражает системную дегенерацию венозной стенки. У беременных женщин в первом триместре ИЭ составлял 1,38+0,12, с дальнейшим течением беременности показатели ИЭ снижались и составляли во втором триместре 1,3+0,2, достоверно снижаясь к третьему триместру до 1,1+0,08. Исходя из определения ИЭ можно сделать вывод, что у беременных женщин в положении свободного ортостаза происходит эктазия ОБВ, а развитие ВБВ у беременных связано не только с изменением тонико-эластических свойств венозной стенки, а обусловлено увеличением ОЦК и гормональной перестройкой организма.

Изменение индекса эластичности (ИЭ) у беременных женщин

Срок беременности

Индекс эластичности

1 триместр

1,38+0,12

2 триместр

1,3+0,2

3 триместр

1,1+0,08

Небеременные

1,37+0,11

 

 

Линейная скорость кровотока (ЛСК) оценивается в ПБВ, как в наиболее частом месте локализации тромбов, там же оцениваются клапаны. ЛСК в ПБВ левой и правой нижних конечностей различаются (табл. 3). В первом триместре ЛСК составляет: слева 7,2+1,3 см/сек в течение 4,7+1,1 сек., справа – 5,3+1,1 см/сек в течение 3,1 сек. Во втором триместре ЛСК в среднем составляет: в ПБВ слева – 8,35+3,7 см/сек, в течение 4,6+1,6 сек, а справа – 6,2+4,6 см/сек, в течение 3,8+2,7 сек. В третьем триместре ЛСК в среднемравняется 10,4+8,8 см/сек, в течение 4,2+2,3 сек, слева, а справа – 10,6+6,8 см/сек, в течение 4,3+2,1 сек.

 

Линейная скорость кровотока (ЛСК) в венах правой и левой нижних конечностей при беременности (см/сек) 

Срок беременности

Линейная скорость кровотока в правой поверхностной бедренной вене (n=115)

Линейная скорость кровотока в левой поверхностной бедренной вене (n=115)

1 триместр

5,3+1,1

4,7+1,1

2 триместр

6,2+4,6

8,35+3,7

3 триместр

10,6+6,8

10,4+8,8

 

Важным компонентом развития варикозной болезни является наличие ретроградного (обратного) кровотока или венозного рефлюкса. На сегодняшний день нет единого мнения, какую именно скорость рефлюкса считать патологической, однако считается, что уже наличие минимального ретроградного кровотока свидетельствует о несостоятельности клапана.


У беременных женщин в первом триместре ретроградный кровоток непродолжительныйи составляет 2,5+1,2 сек с ЛСК 7,8+0,8 см/сек, во втором триместре ретроградный сброс в среднем длится 4,7+1,5 сек, а его ЛСК была 8,4+3,7см/сек. К третьему триместру длительность ретроградного кровотока не увеличивается и равняется 4,3+2,2 сек, а вот его продолжительность возрастает10,5+8,7 см/сек.

 

Сладж – это ультразвуковой феномен наличия эхопозитивных включений в области клапанных синусов. Выделяют 3 степени сладжа. Так, сладж 1 степени является физиологическим, отражает тот факт, что область клапанных синусов является наиболее тромбогенной зоной. В нашем исследовании у большинства беременных определяли сладж 1 степени (рис. 1). Сладж 2 степени характеризуется как патологический, указывает на наличие предтромботического состояния и может служить одним из наиболее ранних предикторов развития венозного тромбоза. Сладж 3 степени отражает тромбоз клапанного синуса.

 

rekomendРисунок 1. Феномен сладжа в приклапанном синусе вены беременной женщины

 
С возрастанием срока беременности увеличивается диаметр вен, растет ЛСК ретроградного кровотока, длительность его достоверно не изменяется, что на фоне повреждения эндотелия приводит к активации протромботической активности клеток эндотелия, начинается тромбообразование в приклапанных синусах.


Таким образом, видно, что с течением беременности диаметр вен нижних конечностей увеличивается. Причем, по данным ультразвукового ангиосканирования, диаметр общей бедренной вены увеличивается в 1,5 раза к третьему триместру беременности, диаметр подколенной вены увеличивается в 1,4 раза. Помимо этого, на фоне увеличения диаметра вен, снижаются тонико-эластические свойства венозной стенки, и к третьему триместру развивается клапанная недостаточность – возникает венозный застой.


Важным компонентом развития варикозной болезни является наличие ретроградного кровотока или венозного рефлюкса. На сегодняшний день нет единого мнения, какую именно скорость рефлюкса считать патологической, однако считается, что уже наличие минимального ретроградного кровотока свидетельствует о несостоятельности клапана.


С возрастанием срока беременности увеличивается диаметр вен, растет ЛСК ретроградного кровотока, длительность его достоверно не изменяется, что на фоне повреждения эндотелия приводит к активации протромботической активности клеток эндотелия, начинается тромбообразование в приклапанных синусах.


Итак, УДС позволяет оценить состояние вен нижних конечностей у беременных женщин в различные сроки беременности. Помимо этого, метод позволяет выявить особенно важные прогностические маркеры развития варикозного расширения вен у беременных женщин – индекс эластичности и феномен сладжа. При проведении УДС беременным женщинам необходимо выбирать такой объем исследования, чтобы он легко переносился пациенткой и максимально отражал состояние ее венозной системы.

 


Узнайте обо всем подробнее по телефону
+7 (812) 331-03-84 ,  +7 (911) 286-50-03

Цены

kupon

*Действует только на первичную консультацию врача, кроме к.м.н. и профессоров.

Выдается лист нетрудоспособности

Обратите внимание, что при прохождении лечения в нашем медицинском центре, выдается лист нетрудоспособности.

Таурас Фитнес

СПб, Торфяная дорога, д.9
медицинский центр
ООО "Таурас-Мед"
Санкт-Петербург
Приморский район
м. Старая деревня
Торфяная дорога, д.9
+7 (812) 331-03-84+7 (911) 286-50-03
Наша группа w500h5001371236196MalylogotipV500
Пн-Пт: с 9:00 до 21:00
Сб-Вс: с 10:00 до 20:00